Nom de l'enfant* :

Prénom de l'enfant* :

Sexe* :  M      F

Date de naissance* : / /  jj/mm/aaaa

Âge au camp* :

Ancien campeur* :  Oui      Non

Adresse* :

Ville* :

Province* :

Code postal* :  

Mère :

Nom et prénom* :

Adresse principale: Même que l'enfant

Téléphone maison* : --

Cellulaire : --

Travail : --

Courriel :  (Où nous pouvons vous envoyer de l'information)

Père :

Nom et prénom* :

Adresse principale: Même que l'enfant

Téléphone maison* : --

Cellulaire : --

Travail : --

Courriel :  (Où nous pouvons vous envoyer de l'information)

SÉJOURS ET OPTIONS

Date(s) :

OPTIONS

Entre-camp

Je désire que mon enfant demeure au camp du vendredi 15h au samedi 15h:
  Oui      Non Prix : 37.5 $ + taxes par entre-camp

Je désire que mon enfant demeure au camp du vendredi 15h au dimanche 15h: :
  Oui      Non Prix : 73 $ + taxes par entre-camp

Je désire que mon enfant soit dans le même groupe que :

  (max. 2 ans d'écart)

Forfaits baleines* :  Oui      Non Prix : 39.5 $ + taxes

Transport* : Aucun Montréal - Aller/retour Montréal - Aller Montréal - Retour Québec - Aller/retour Québec - Aller Québec - Retour  

Québec-RDL
Aller simple : 60,63$ + tx
Aller-Retour : 97,00$ + tx

Montréal
Aller simple : 92,88$ + tx
Aller-Retour : 148,60$ + tx

Pour l’environnement, l’équipe du Camp Richelieu Vive la Joie vise à réduire les documents papiers envoyés à ses client(e)s. Dans cette optique, désirez-vous recevoir votre dépliant et autres informations pour la saison 2018 par courriel ?

   Oui      Non     Courriel: 

Cette inscription est celle de mon deuxième, troisième ou quatrième enfant qui séjournera au Camp lors de la prochaine saison**. 1er 2e 3e 4e

**Il y aura des ajustements à la facturation si les conditions ne sont pas toutes respectées

# Carte Assurance Maladie*: Exp*:

Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirugicale*

OuiNon. Si oui, specifiez:

Antécédents medicaux*

Asthme Oui   Non     Depuis:

Hyperactivité Oui   Non     Depuis:

Épilepsie Oui   Non     Depuis:

Diabète Oui   Non     Depuis:

Autres

Vaccination*

Le carnet de vaccination de votre enfant est-il à jour ? Oui   Non     

Allergies*

Saisonnière Oui   Non     Spécifiez:

Alimentaire Oui   Non     Spécifiez:

Animaux Oui   Non     Spécifiez:

Médicaments Oui   Non     Spécifiez:

Autres

Votre enfant a-t-il en sa possession sa dose d'adrénaline(Épipen) en fonction de ses allergies*

OuiNon

Medicaments

Votre enfant prend-il des médicaments*

OuiNon

Si oui, vous devez nous les remettre à l'entrée au camp pour que le responsable aux premiers soins puisse l'entrer dans le registre de médicaments afin de bien les administrer à l'enfant. Precisez le nom, la dose et le moment de la journée:

Autres Informations

Présente-il(elle) des troubles de comportement*

OuiNon Si oui, precisez:

Doit-il (elle) porter obligatoirement une veste de flottaison individuelle lors de la baignade?*

OuiNon

Mouille-t-il(elle) son lit?*

OuiNon Fréquence:

Est-il(elle) sommnambule?*

OuiNon Fréquence:

Y a t-il(elle) des réserves pour certaines activités?*

OuiNon Précisez:

Pour les filles, a-t-elle eu ses premières menstruations?

OuiNon

Si non, est-elle renseignée?

OuiNon

Autres particularités que nous devrions savoir:

N.B: Si l'état de santé de votre enfant change entre son entrée au camps et son état actuel, écris sur cette fiche médicale, vous êtes dans l'obligation de nous en avertir à son arrivée pour que les ajustements soient faits.

AUTORISATION PARENTALE - PRISE DE MÉDICAMENT

Par la présente, j'autorise la direction du camp à prodiquer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je l'autorise également à transporter mon enfant, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s'il est impossible de nous joindre, j'autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant séjournant au camp, tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d'une intervention chirurgicale, des injections, l'anesthésie et l'hospitalisation. Advenant le cas d'achat de prescriptions, celles-ci sont aux frais des parents. J'autorise également les personnes désignées par le camp à administrer (s'il y a lieu) selon le besoin et en cas d'urgence la dose d'adrénaline prévue par sa prescription à mon enfant. Selon les soins requis par son état, j'autorise les personnes désignées par le camp à administrer des médicaments de marques connus tels que (veuillez cocher les médicaments autorisés):

Personnes à contacter en cas d'urgence(autres que les parents)

1-Nom et prénom*:

Adresse*:

Telephone*:

Lien avec l'enfant*:

2-Nom et prénom:

Adresse:

Telephone:

Lien avec l'enfant:

Relevé 24 (Parent ou tuteur auquel le relevé aux fins d'impôt doit être émis)

Nom:

Prénom:

# Ass.sociale:

Adresse:

Code Postal: 

 Je ne désire pas recevoir le Relevé 24.

Autorisation parentale - Photo/Publicité

J'autorise le Camp Richelieu Vive La Joie et l'Association des Camps du Québec à prendre des photos et/ou des vidéos de mon enfant dans la pratique d'activité du camp, dans la durée de son séjour. Je les autorise à utiliser ce matériel en tout ou en partie à des fins publicitaires, tels brochures, revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp Richelieu Vive La Joie.

OuiNon

MODALITÉS DE PAIMENT

CAMP DE JOUR
- Les montants du camp de jour sont non taxables.
- Pour obtenir le 10 % de rabais en camp de jour, vous devez envoyer la fiche d’inscription avant le 1er mai (le sceau de la poste fait foi).
- Un 5 % de rabais sera octroyé au 2e enfant et plus de la même famille seulement.
- Des frais de 30$ seront chargés pour un chèque sans provision.

Paiement par le poste :
- Avec votre inscription, vous devez inclure un 1er versement de 25 $ - par enfant.
- La confirmation d’inscription, la facturation et le dossier du campeur vous seront transmis à la réception de l’inscription.
- Ensuite, vous devez nous envoyer la fiche médicale complétée et un chèque postdaté au montant total du solde pour le 15 juin.

Paiement par internet :
- Au moment d’envoyer votre inscription, vous devez payer le montant total facturé.
- La confirmation d’inscription, la facturation ainsi que le dossier du campeur vous seront transmis à la réception de l’inscription.

CAMP DE VACANCES
- Pour obtenir le 10 % de rabais en camp de vacances, vous devez envoyer la fiche d’inscription avant le 1er avril (le sceau de la poste fait foi).
- Un 5 % de rabais sera octroyé au 2e enfant et plus de la même famille seulement.
- Des frais de 30$ seront chargés pour un chèque sans provision.

Paiement par le poste :
- Avec votre inscription, vous devez nous faire parvenir un 1er versement de 100 $ - par enfant.
- La confirmation d’inscription, la facturation ainsi que le dossier du campeur vous seront transmis à la réception de l’inscription et du 1er versement.
- Par la suite, vous devez nous envoyer la fiche médicale dûment remplie ainsi qu’un chèque postdaté au montant total du solde pour le 15 juin.

Paiement par internet :
- Au moment d’envoyer votre inscription, vous devez payer le montant total facturé.
- La confirmation d’inscription, la facturation et le dossier du campeur vous seront transmis à la réception de l’inscription.

POLITIQUE D’ANNULATION ET DE REMBOURSEMENT

Afin de mieux planifier notre saison, nous nous sommes dotés d’une politique d’annulation et de remboursement bien précise.

Pour une annulation due à une maladie/contrainte médicale, nous ferons un remboursement total des montants versés pour le séjour sur preuve médicale, excepté les frais d’administration fixés à 50 $.

Pour une annulation sans preuve médicale plus de quinze (15) jours avant le début du séjour, nous ferons un remboursement des montants versés pour le séjour, excepté les frais d’administration fixés à 50 $.

Pour une annulation sans preuve médicale à moins de quatorze (14) jours avant le début du séjour, si un enfant ne se présente pas ou s’il quitte durant son séjour pour des raisons injustifiées, aucun remboursement ne sera fait.

Enfin, le Camp Richelieu Vive la Joie se réserve le droit d’annuler un camp si moins de six (6) jeunes y sont inscrits. Dans un tel cas, les frais seront remboursés en totalité.

POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ

Le Camp Richelieu Vive la Joie souscrit à des règles strictes en matière de protection des renseignements personnels et de confidentialité. Aussi, les administrateurs de ce site Web prennent toutes les mesures nécessaires jugées nécessaires pour respecter la confidentialité des renseignements fournis lors de l'inscription en ligne.

Par renseignement personnel, nous entendons évidemment tout renseignement sur vos enfants et vous et que vous nous fournissez de façon volontaire et qui en permet l'identification.

Seul le personnel autorisé à donner suite aux demandes pour lesquelles ils sont fournis a accès à vos données. En aucun temps ces renseignements ne seront rendus publics ou vendus ni communiqués à des tiers sans votre consentement, sauf pour assurer le service auquel vous êtes inscrit ou pour donner effet à une ordonnance du tribunal.

Prenez note que les renseignements personnels que le Camp Richelieu Vive la Joie recueille sur vos enfants et vous servent uniquement à donner suite aux demandes en ligne d'inscription ou de commande de matériel que vous nous adressez. Ces renseignements ne sont pas utilisés à d'autres fins.

   Je ( Mère Père Tuteur ) confirme avoir lu et compris les modalités de paiement ainsi que la politique d’annulation et de remboursement et confirme l’inscription de mon enfant